借鏡日本,省思我國長期照護保險發展
王子軍
前往國家:日本

一、前言

感謝原委會提供這項計劃,有機會以半年的時間,在地觀察日本長期照護環境(Long-term care services)。根據經建會推估台灣在2025年將有20%是老人人口,本土老人照顧服務發展刻不容緩。除了日間照顧(Day care)、居家照顧(Home care)為我國大為扶植的發展服務外,仍有其他的服務是政府可以發展之借鏡。雖家庭托顧(Adult foster care, AFC)並非現行長期照護發展主流,早在2007年「長期照顧10年計劃」將家庭托顧納為補助、規劃對象,但至今服務使用率從未超過0.5%。

    筆者觀察台灣原住民部落長期照護環境普遍資源匱乏、可近性低、也因人口外移影響、長住老人比例遠高於臨近的市鎮地區。欲發展部落照顧環境,除了經費配置的困境外、仍需考量原住民本土文化特殊性。

    日本自1948年發展的家庭托顧服務日趨成熟,90%服務經費自長期照護保險(Long-term care insurance)補助、硬體設施的規範也相較寬鬆,筆者認為「非自宅式的居家照顧」服務雖未為我國主流,但其不只符合本土化精神、也有助於提升部落長者的服務可近性。但礙於我國法規限制,家庭托顧服務難以發展。因此,以下筆者將分享半年來的在地觀察、政策比較、於文末提出政策建議。

二、實際執行情形

(一)2015年10月13日-家庭社會學課程

地點:同志社大學
執行概況:課程介紹日本長期照顧環境、家庭托顧發展現況。日本各地開設超過700間以上的「茶話本鋪」,是家庭托顧發展日趨成熟的證據。除了本土化形式、服務可近性高外、個人性服務、低成本的服務形式也是此服務備受日本政府大力扶植的原因之一。筆者參考課堂內容及課堂講義、國內文獻,檢視我國家庭托顧的發展限制,提出法規「老人福利服務提供者資格要件及服務準則」對家庭托顧發展的阻礙之處:

服務提供者(§65) 服務進入障礙分析
家庭托顧服務由下列單位提供服務:

一、醫療機構、護理機構、醫療法人。

二、老人福利機構、身心障礙福利機構。

三、公益社團法人、財團法人、社會福利團體、照顧服務勞動合作社。

四、社會工作師事務所。

規範服務提供者必須是法人組織型態,即使家庭照顧者有相關照顧認證,也難以進行服務提供。舉例來說,護理機構負責人都必須有護理師執照;地方型財團法人必須募集一千萬元基金(不能動用);成立縣市級的照顧服務勞動合作社必須有40名以上社員;成立社工事務所之負責人須要有社工師執照、五年工作經驗。
照顧人員資格限制(§67) 服務進入障礙分析
一、應具有照顧服務員資格,及一千小時以上直接服務失能者之經驗。

二、具有照顧服務員資格之替代照顧者。

三、健康檢查合格。

資格認定部分,多數縣市採取「從嚴認定」,也就是當家庭照顧者必須是取得證照、訓練合格後,照顧經驗滿1000小時才算符合資格。這無疑是抹煞多數家庭照顧者並非是考上證照才來照顧失能家人,若考試、訓練及格,也應等同於擁有一定的照顧能力,非以「時數」掛帥,認定為有品質的照顧服務。
無障礙設施規範(§67) 服務進入障礙分析
一、提供受照顧者使用之樓地板面積,平均每人應有八平方公尺以上;其家庭私人空間不計算在內。

二、玄關及門淨寬度應在八十公分以上。

三、衛浴設備應有防滑措施、扶手等裝備,並保障個人隱私。

四、置午休設施或寢室,且不得設於地下樓層,並保障個人隱私。

五、建築物應有良好通風及充足光線。

六、提供基本且在有效期限內之急救箱

類似於小型機構的認定標準,但受限於許多家庭照顧者的住宅屬於租賃契約關係,整修無障礙空間不易;也有許多華廈、透天本身就沒有安裝電梯。換個角度思考,家庭托顧一定得服務「行動有障礙」的長輩嗎?當可以自行活動的老人須依靠輪椅,他們可以更換到有更完善無障礙的家庭托顧住宅,這樣的模式才能滿足不同健康狀況的長照族群。

(二)2015年11月25日-醫院參訪

地點:京都市-市町病院
執行概況:參訪地區醫院設施,院長分享老人介護分級制度,與台灣目前長期照護保險法草案所納保範圍不同。以下為訪談過後心得與比較:

【日本長照-短期入住型機構】 介護老人保健施設

    參訪後心得,與台灣提供「長期(甚至終生)」的入住服務機構不同的是,日本「老健」提供的是最長不超過一個月的照護服務,換句話說,結合了long-stay 、short-stay概念,因日本的長期照護機構不足,以致失能程度較低、不易排進長期機構的老人(順便一提,長住型機構日本稱:特養),就會希望能進入「老健」接受服務。

    與長期機構(特養)不同的是,老健的設置目的為「使老人能為重返自家住宅而做準備」,所以,機構設施以增強老人日常生活能力為目的做設置(例如:復健器材)。概念對應到台灣,則是由「醫院」提供復健服務而非「地區型機構」。日本福利體制間的關係,圖像如下
:

老健(三十天以內)→特養(長期、終身型)→醫院

筆者期望台灣的長照體系不要走向醫療化路線,就上述日本發展策略而言,長期照護服務是發展於社福體系的基礎上,而非醫療。

    關於日本「老健」發展困境,簡單來說,供不應求。據統計:在「返家」目的在現實難以實現外,甚至家族成員有多達51%希望老人能夠繼續待在服務中心。裡面的人不想出來,外面的人也不可能睡在地板上。

    再者,生理機能的困境,雖老健為提升長輩生活能力而設立,但因為年紀的現實,老人的生理機能最終也難以達到有效的提升,根據統計只有將近3成的服務使用者最終回到自己家中,更加深了返家的困難性。

因此,未來日本政府如何在服務上進行疏散,即我國政策研擬上如何取利避害,是爾後改革重點。

三、    實際經費支出明細表

項次 項目 單價(元) 數量 總額(元) 備註
1 機票(去) 5,570 1張 5,570 桃園—京都
2 機票(回) 4,673 1張 4,673 2014.12.11購入17,350日幣,依12月中華郵政帳單自動轉換台幣為4,673元;

京都—桃園

3 學雜費 25,697 1份 25,694 臺大全額學雜費
4. 雜費 3,002 1式 3,002 申辦護照:900元

健檢費:2,002元

儲匯工本費:100元

5. 生活費 1600 160天 256,000 依計劃執行日期2014.09.10~2015.02.16共計160天;單價參考簡章補助標準
6 總計   294,939

四、    成效評估

符合原住民利益的長照保險:

   帶著長照建制的困惑,我用了半年的時間到日本取經。我所認同的福利體系是以長期經營為導向,並且符合世代正義。因為原住民文化的特殊性,這趟學習我更加注重日本長照體制如何處理、應用於偏鄉地區潛在服務者,以確保部落的族人能確實受惠於長照保險的開辦。

    2013年七月衛福部設置後,對於長照體制的建制是否走向醫療化有很大的爭論,身為社福體系的發聲者,面對質疑,我們虛心接受當前現況的資源匱乏。但未來長照保險的發展上不論朝向何種路線,都希望確保身處偏鄉部落的原住民族群也能同樣享受,開辦社會福利所結出的甜美果實,哪怕受限於身份只能進行體制外的建言,但透過不斷地努力和論述、深信往後某天將會開花結果。看得到果實,並且嚐得到滋味。

    我認為辯論仍是草擬政策最好的方法,面對資源稀少的原住民部落,如何取其本土開辦健康保險經驗,使部落居民的權利不被邊緣化,在現有的政治結構下符合最佳大眾利益的福利政策。是這趟學習的初衷,也是將會帶給原住民族的正面成效。

五、    檢討與建議

(一)家庭托顧

本土經驗

   台灣家庭托顧概念乃自嬰幼兒保姆概念發展而來,在「居家式托育服務提供者登記及管理辦法」,並無明確規範保姆家應具備設施,僅規定主管機關在輔導、訪查時必須由督導直接觀察方式,填寫「家庭托育服務環境安全檢核表」,並沒有規範具體的嬰兒活動空間,值得未來「長照服務法」立法時重新考量,以「使用者」角度看待長輩生活方式。

日本經驗

    借鏡日本「茶話本鋪」經驗,以10人以下的服務規模當作社區型的小型日照,即使90%的費用來自於介護保險,對於無障礙等設施,也並沒有具體硬性規範,反而是以多密集的服務據點,長輩若換了不同的日照地點,其生活環境仍然相似於原本居住家庭。
此特點符合注重土地意識的原住民族群,在普遍交通不便、福利設施匱乏困境的原民部落,發展長照環境的可能策略;人力運用優勢方面,家庭照顧者往往是學歷較低的女性,無論是出於自願、非自願擔任照顧工作,常因多年照顧之後而無法再次進入職場就業。家庭托顧運用照顧者本身經驗,提供部落門檻低的再次就業機會。

(二)長照環境

本土經驗

    長輩的復健服務仰賴醫院設施,增加醫院服務負荷量及形成長照服務醫療化的困境。

日本經驗

    借鏡日本「介護老人保健設施」經驗,長照環境平均建構於社會福利體系,醫療服務處理失能治療而並非預防。外環服務的圖像更為明確。

    此特點符合醫療可近性較差的原住民族群,舒緩鄉鎮區服務過度集中地區醫院的困境,有效分散至社會福利體制中,也增加部落長輩獲得服務的機會。

六、    附錄
相關活動照—家庭社會學課堂剪影

圖一、教授協助同學進行演練

圖一、教授協助同學進行演練

相關活動照—醫院參訪

圖二、課後與福利學者專家合影

圖二、課後與福利學者專家合影

圖三、京都地區醫院參訪

圖三、京都地區醫院參訪

圖四、地區醫院外觀

圖四、地區醫院外觀